ASKEP GADAR KOMA HIPOGLIKEMIA

GADAR KOMA HIPOGLIKEMIA

Definisi
Hipoglikemia adalah kadar glukosa puasa yang lebih rendah dari 70 mg/dl.
Hipoglikemia merupakan salah satu kegawatan diabetic yang mengancam, sebagai akibat dari menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg/dl.
Hipoglikemia dapat terjadi karena ketidakseimbangan antara makanan yang dimakan dan latihan jasmani serta obat yang digunakan. Pengobatan terbaik hipoglikemia adalah mencegah terjadinya hipoglikemia.
 
Etiologi
Etiologi hipoglikemi pada diabetes melitus (DM)
1. Hipoglikemi pada DM stadium dini.
2. Hipoglikemi dalam rangka pengobatan.
a. Penggunaan insulin.
b. Penggunaan sulfonilurea.
c. Bayi yang lahir dari ibu berkaitan dengan DM
3. Hipoglikemi yang tidak berkaitan dengan DM.
a. Hiperinsulinisme alimenter pascagastrektoni.
b. Insulinoma
c. Tumor ekstrapankreatik : fibsosorkoma, karsinoma ginjal.
d. Hipopituitarisme.

Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi terjadinya hipoglikemi pada pasien yang mendapat pengobatan insulin atau sulfonilurea.
1. Faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien.
- Pengurangan/keterlambatan makan.
- Kesalahan dosis akut.
- Perubahan tempat suntikan insulin.
- Penurunan kebutuhan insulin.
• Penyembuhan dari penyakit.
• Nefropati diabetik
• Hipotiroidisma.
• Penyakit addison.
• Hipopiturtarisme.
- Hari-hari pertama persalinan.
- Penyakit hati berat.
- Gastroparesis diabetik.

2. Faktor- faktor yang berkaitan dengan dokter.
- Pengendalian glukosa darah yang ketat.
- Pemberian obat-obat yang mempunyai potensi hipoglikemik.
- Penggantian jenis insulin.
 
Patofisiologi
Ketergantungan otak setiap saat pada glukosa yang disuplai oleh sirkulasi diakibatkan oleh ketidakmampuan otak untuk membakar asam lemak berantai panjang, kurangnya simpanan glukosa sebagai glikogen di dalam otak orang dewasa, dan ketidaktersediaan keton dalam fase makan atau kondisi posabsorptif.
Terdapat sedikit perdebatan tentang manakala gula darah turun dengan tiba-tiba, otak mengenali defisiensi energinya setelah kadar serum turun jauh dibawah sekitar 45 mg/dl. Kadar dimana gejala-gejala timbul akan berbeda dari satu pasien dengan pasien lain, dan bukanlah hal yang tidak lazim pada kadar serendah 30 sampai 35 mg/dl untuk terjadi (spt, selama tes toleransi glukosa) tanpa gejala-gejala yang telah disebutkan.
Yang lebih kontroversial adalah pertanyaan tentang apakah gejala-gejala dapat berkembang dalam berespon terhadap turunnya kadar gula darah bahkan sebelum turun di bawah batasan kadar normal. Karena suatu respon fisiologi tertentu, seperti pelepasan hormon pertumbuhan, terjadi dengan penurunan gula darah namun tetap normal, tampaknya gejala-gejala terjadi pada kondisi ini, tetapi stimulus penurunan kadar kemungkinan kurang kuat dan konsisten dibanding penurunan dibawah ambang absolut. Bagaimanapun, otak tampak dapat beradaptasi sebagian terhadap penurunan kadar gula darah, terutama jika penurunan terjadi lambat dan kronis. Bukanlah hal yang tidak lazim bagi pasien dengan gula darah yang sangat rendah, seperti yang terjadi pada tumor pensekresi insulin, untuk memperlihatkan fungsi serebral yang sangat normal dalam menghadapi gula darah yang rendah terus menerus dibawah batasan normal.
 
Manifestasi KlinisGejala-gejala hipoglikemia disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat, gemetar, sakit kepala, dan palpitasi), juga akibat kekurangan glukosa dalam otak (tingkah laku yang aneh, sensorium yang tumpul, dan koma).
Gejala-gejala hipoglikemia juga terdiri dari dua fase, yaitu :
1. Fase 1, gejala-gejala akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga hormon epinefrin dilepaskan. Gejala awal ini merupakan peringatan karena saat itu pasien masih sadar sehingga dapat diambil tindakan yang perlu untuk mengatasi hipoglikemia lanjut.
2. Fase 2, gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terganggunya fungsi otak, karena itu dinamakan gejala neurologis.
Hipoglikemi terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga menyebabkan rendahnya kadar gula dalam darah. Kadar gula darah yang dapat menimbulkan gejala-gejala hipoglikemi, bervariasi antara satu dengan yang lain.
Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejala yang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar dan kadang rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi secara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada orang yang memakai insulin atau obat hipoglikemik per-oral. Pada penderita tumor pankreas penghasil insulin, gejalanya terjadi pada pagi hari setelah puasa semalaman, terutama jika cadangan gula darah habis karena melakukan olah raga sebelum sarapan pagi. Pada mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia sewaktu-waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi dan lebih berat.

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan glukosa darah sebelum dan sesudah suntikan dekstrosa.
 
Penatalaksanaan KegawatdaruratanGejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus buah, air gula atau segelas susu. Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita diabetes), hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena efeknya cepat timbul dan memberikan sejumlah gula yang konsisten. Baik penderita diabetes maupun bukan, sebaiknya sesudah makan gula diikuti dengan makanan yang mengandung karbohidrat yang bertahan lama (misalnya roti atau biskuit). Jika hipoglikemianya berat dan berlangsung lama serta tidak mungkin untuk memasukkan gula melalui mulut penderita, maka diberikan glukosa intravena untuk mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki resiko mengalami episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon. Glukagon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit. Tumor penghasil insulin harus diangkat melalui pembedahan. Sebelum pembedahan, diberikan obat untuk menghambat pelepasan insulin oleh tumor (misalnya diazoksid). Bukan penderita diabetes yang sering mengalami hipoglikemia dapat menghindari serangan hipoglikemia dengan sering makan dalam porsi kecil.

 ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
1. Riwayat
• Sakit kepala
• Gangguan penglihatan
• Palpitasi
• Mual dan mutah
• Kelemahan
• Peningkatan tekanan darah
• Kejang
• Koma

Hasil Pemeriksaan Diagnostik
• Prosedur khusus: untuk hipoglikemia reaktif tes toleransi glukosa postpradial oral 5 jam menunjukkan glukosa serum <50 mg/dl setelah 5 jam.
• Pengawasan di tempat tidur: peningkatan tekanan darah.
• Pemeriksaan laboratorium: glukosa serum <50 mg/dl, spesimen urin dua kali negatif terhadap glukosa.
• EKG: Takikardia.

3. Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi: Pucat, diaforesis, Kulit lembab dan dingin, gemetar, peningkatan pernafasan dangkal.
• Palpasi: Piloreksi, kelemahan motorik.
• Auskultasi:
Gastrointestinal: peningkatan bising usus.
Kardiovaskuler: Takikardia.
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Resiko komplikasi b/d kadar glukosa plasma yang rendah seperti, gangguan mental, gangguan perkembangan otak, gangguan fungsi saraf otonom, koma hipoglikemi
2. Perubahan sensori perseptual b/d ketidakseimbangan glukosa
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan masukan oral
4. Kelelahan b/d penurunan energi metabolik

3.3 Intervensi
1. Resiko komplikasi b/d kadar glukosa plasma yang rendah seperti, gangguan mental, gangguan perkembangan otak, gangguan fungsi saraf otonom, koma hipoglikemi.

• Cek serum glukosa sebelum dan setelah makan
• Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab
• Monitor vital sign
• Monitor kesadaran
• Monitor tanda gugup, irritabilitas
• Lakukan pemberian susu manis peroral 20 cc X 12
• Analisis kondisi lingkungan yang berpotensi menimbulkan hipoglikemi.
• Cek BB setiap hari
• Cek tanda-tanda infeksi
• Hindari terjadinya hipotermi
• Lakukan kolaborasi pemberian Dex 15 % IV
• Lakukan kolaborasi pemberian O2 1 lt – 2 lt /menit

2. Diagnosa keperawataan: Defisit volume cairan b/d kehilangan gastrik berlebihan.
Kriteria hasil:
Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas normal.
Intervensi Rasional
Mandiri
Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan ortostatik. Hipoglikemia dapat dimanifestasikan oleh takikardia
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa. Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat.
Ukur berat badan setiap hari. Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti
Catat hal-hal yang sering di laporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung. Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan dan elektrolit.
Kolaborasi
Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi, normal salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa dekstrosa. Mengembalikan cairan yang adekuat.

3. Diagnosa Keperawatan : Perubahan sensori perseptual b/d ketidakseimbangan glukosa.
Kriteria Hasil :

• Mempertahankan tingkat mental biasanya.
• Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori.

Intervensi Rasional
Mandiri
Pantau tanda-tanda vital dan status mental. Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal, seperti suhu yang meningkat dapat mempengaruhi mental.
Panggil pasien dengan nam, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya, misalnya terhadap tempat, orang, dan waktu. Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas.
Lindungi pasien dari cedera (gunakan pengikat) ketika tingkat kesadaran pasien terganggu. Berikan bantalan lunak pada pagar tempat tidur dan berikan jalan nafas buatan yang lunak jika pasien kemungkinan mengalami kejang. Pasien mengalami disorientasi merupakan awal kemungkinan timbulnya cedera, terutama amalam hari dan perlu pencegahan sesuai indikasi.
Berikan tempat tidur yang lembut. Pelihara kehangatan kaki/tangan, hindari terpajan terhadap air panas atau dingin atau penggunaan bantalan atau pemanas. Meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan kemungkinan kerusakan kulit karena panas.
Kolaborasi
Pantau nilai laboratorium, glukosa darah. Keseimbangan nilai laboratorium ini dapat menurunkan fungsi mental.

4. Diagnosa Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan masukan oral
Kriteria Hasil :

• Mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat.
• Menunjukkan tingkat energi biasanya.
• Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya/yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal.

Intervensi Rasional
Mandiri
Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi. Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorpsi dan utilitisnya).
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien. Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik.
Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui pemberian cairan melalui oral. Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika paien sdar dan fungsi gastrointestinalnya baik.
Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan indikasi. Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.
Kolaborasi
Konsultasi dengan ahli diet. Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

5. Diagnosa Keperawatan : Kelelahan b/d penurunan energi metabolik
Kriteria Hasil :

• Mengungkapkan peningkatkan energi.
• Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

Intervensi Rasional
Mandiri
Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktifitas meskipun pasien mungkin sangat lemah.
Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas. Mengidentifikasi tingkat aktifitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.
Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi. Meningkatkan kepercayaan diri/harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi pasien.

Implementasi

• Memperbaiki status cairan
• Mempertahankan nutrisi yang adekuat
• Mengurangi kelelahan
• Mengurangi rasa cemas atau takut
• Memberi pengetahuan

Evaluasi

• Keseimbangan cairan membaik 
• Kelelahan berkurang dan tidak merasa lelah
• Nutrisi yang adekuat dan dapat mempertahankan berat badan dan dapat memilih makanan, jumlah, dan distribusi makanan yang cocok.
•  Rasa takut atau cemas berkurangMemperoleh pengetahuan yang cukup

DAFTAR PUSTAKA
Arif, M. Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran FKUI. Jakarta : Media Aesculapius.
Carpenito Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.
Doenges, E. Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakata : EGC.
Emedicine Journal, Emergency medicine.
http://doctorsjournals.wordpress.com/
Hudak, M. Carolyn. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.